TL;DR

  • Распространенность: Шизофрения затрагивает примерно 0,3–0,7% населения мира в любой момент времени. Это соответствует примерно 20–24 миллионам человек по всему миру на 2019 год. Пожизненная распространенность часто оценивается в пределах 0,7–1% (≈1 из 100) в многих популяциях, хотя уточненные оценки помещают ее на нижний предел этого диапазона для строго определенной шизофрении. Существенной разницы в общей распространенности между мужчинами и женщинами нет.
  • Заболеваемость: Годовая заболеваемость шизофренией низкая — около 10–20 новых случаев на 100 000 населения по всему миру. Мета-анализы психотических расстройств дают объединенные показатели заболеваемости около 26 на 100 000, с типичными показателями для шизофрении в середине подросткового возраста. Заболеваемость варьируется в зависимости от демографической группы и региона, но в целом остается стабильной с течением времени при стандартизации по возрасту.
  • Половые различия: У мужчин риск развития шизофрении примерно в 1,4–1,6 раза выше, чем у женщин, с более ранним возрастом начала и несколько худшим течением. Распространенность по полу схожа, поскольку женщины развивают расстройство позже и живут дольше; к старшему возрасту соотношение полов меняется, с большим числом выживших женщин, чем мужчин.
  • Этнические и расовые различия: Меньшинства и мигранты в западных странах часто демонстрируют значительно более высокую заболеваемость — например, в 4–6 раз у чернокожих карибцев/африканцев в Великобритании, ~3 раза у афроамериканцев, ≳2 раза у многих коренных групп — подчеркивая мощные экологические и социальные детерминанты, а также диагностические предвзятости.
  • Региональные особенности: Шизофрения существует во всех популяциях. Высокоразвитые, высокоурбанизированные регионы, как правило, фиксируют несколько более высокую распространенность (~0,33–0,5%), чем некоторые регионы с низким доходом (~0,2–0,3%), что в значительной степени отражает различия в выявлении случаев, урбанизации и составе мигрантов, а не истинное отсутствие заболевания.
  • Тенденции с течением времени: Абсолютное число случаев увеличилось на ~60–70% между 1990 и 2019 годами из-за роста населения и старения, однако возрастная заболеваемость и распространенность оставались стабильными или немного снизились (≈3% снижение заболеваемости в GBD 2019).
  • Смертность и выживаемость: Шизофрения сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 10–20 лет из-за естественных и внешних причин. Более высокая преждевременная смертность у мужчин компенсирует их более высокую заболеваемость при учете распространенности.
  • Методологические оговорки: Показатели различаются в зависимости от дизайна исследования, диагностических критериев и охвата услуг. Недостаточное выявление в условиях с низкими ресурсами и диагностическая предвзятость в группах меньшинств усложняют сравнения, но современные данные на основе DSM/ICD подтверждают низкую заболеваемость шизофренией и ее универсальное присутствие.

⸻

Обзор глобальной заболеваемости и распространенности#

Распространенность: Шизофрения — это серьезное психическое расстройство с низкой распространенностью по всему миру. Лучшие текущие оценки предполагают, что в любой момент времени примерно 0,3% мирового населения страдает шизофренией (точечная распространенность ~3 на 1 000). Например, исследование Global Burden of Disease оценило стандартизированную по возрасту точечную распространенность в 0,28% в 2016 году. Это соответствует более ранним систематическим обзорам, которые обнаружили распространенность в большинстве стран в пределах от 0,2% до 0,5% среди взрослых. Пожизненная распространенность (вероятность когда-либо заболеть шизофренией в течение жизни) выше — обычно в диапазоне 0,5–1% в выборках сообщества — поскольку не все случаи больны в одно и то же время. Важно отметить, что эти цифры могут варьироваться в зависимости от методов и определений. Например, более старая клиническая традиция “1% распространенности” теперь считается небольшим завышением для точечной распространенности в строгом смысле, но находится в правильном диапазоне для пожизненного риска.

Заболеваемость: Годовая заболеваемость шизофренией в мире составляет порядка 1–2 новых случаев на 10 000 человек в год. Мета-анализ 2019 года (охватывающий исследования 2002–2017 годов) обнаружил объединенную заболеваемость 26,6 на 100 000 для всех психотических расстройств, а для шизофрении конкретно около 15–20 на 100 000 в год во многих условиях. Данные GBD 2019 аналогично сообщили о стандартизированной по возрасту заболеваемости около 16,3 на 100 000 в мире. На практике это означает, что в городе с населением 1 миллион человек можно ожидать порядка 100–200 новых случаев шизофрении в год. Заболеваемость, как правило, несколько выше в городских районах и в определенных группах высокого риска (как обсуждается ниже), и ниже в более сельских или менее обеспеченных ресурсами регионах (хотя низкие зарегистрированные показатели также могут отражать недовыявление). В целом, заболеваемость шизофренией низка по сравнению с распространенными психическими расстройствами, такими как депрессия, которая видит сотни новых случаев на 100 000 каждый год — подчеркивая, что шизофрения, хотя и широко распространена, относительно редка как событие в популяции.

Нет значительных региональных отклонений: Эпидемиологические исследования практически из каждой страны находят шизофрению в схожих масштабах. Например, национальные опросы в таких разных странах, как Соединенные Штаты, Китай и страны Европы, все сообщают о распространенности порядка нескольких на тысячу. Многократные исследования ВОЗ в 20 веке также обнаружили шизофрению во всех изученных регионах. Существуют небольшие вариации — например, некоторые восточноазиатские страны сообщили о более низкой точечной распространенности (~0,25%), а некоторые тихоокеанские островные/маорийские популяции — о более высокой (~0,8–1%) — но в целом ни один регион не полностью избавлен. Китай является иллюстрацией: мета-анализ китайских регистровых исследований 2022 года обнаружил точечную распространенность шизофрении 3,72‰ (0,372%) на национальном уровне, что очень близко к мировому среднему. Это исследование также подтвердило отсутствие значительной разницы между сельскими и городскими районами и отсутствие половых различий в распространенности в Китае. Таким образом, хотя культурные и экологические факторы действительно влияют на показатели (см. этнические и миграционные эффекты ниже), базовый риск шизофрении существует во всех человеческих популяциях на сопоставимых уровнях.

Глобальная нагрузка растет в абсолютных терминах: Из-за роста населения и старения абсолютное число людей, живущих с шизофренией, увеличивается, даже если показатели на душу населения остаются относительно стабильными. Между 1990 и 2019 годами число людей с шизофренией в мире увеличилось с оценочных ~14 миллионов до ~23,6 миллионов. Этот ~65% рост в значительной степени объясняется тем, что больше людей доживают до возраста, в котором шизофрения распространена (20-е годы до среднего возраста), и общим расширением населения. Важно отметить, что возрастная распространенность и заболеваемость не увеличились параллельно — при учете демографических изменений показатели на 100 000 остались примерно постоянными или даже немного снизились. Это предполагает, что шизофрения не становится более распространенной на истинной популяционной основе; скорее, у нас просто больше людей (и лучшее выявление) сегодня, следовательно, больше выявленных случаев. Тем не менее, нагрузка в терминах лет, прожитых с инвалидностью (YLDs), значительно возросла — шизофрения заняла место среди 25 ведущих причин инвалидности в мире, учитывая хроническое ухудшение, которое она часто вызывает.

Таблицы: Следующие таблицы суммируют основные эпидемиологические показатели шизофрении, подчеркивая различия по полу и этническим группам в выбранных популяциях:

Таблица 1. Заболеваемость и распространенность шизофрении по полу (глобально)

Пол Уровень заболеваемости (на 100k/год) Распространенность (точечная, %) Примечания Мужчины ~15–20 (верхний предел диапазона) ~0,28% (≈ 0,25–0,30%) Более высокая заболеваемость у мужчин (~1,4–1,6× женской), но схожая распространенность из-за смертности и более позднего начала у женщин. Женщины ~10–15 (нижний предел диапазона) ~0,28% (≈ 0,25–0,30%) Немного более низкая заболеваемость. У женщин более позднее среднее начало и они живут дольше, уравновешивая распространенность.

Источники: Jongsma et al. (2019); Charlson et al. GBD 2016.

Таблица 2. Относительная заболеваемость шизофренией по этническим группам в выбранных странах

Популяция (страна) Отношение уровня заболеваемости к большинству Детали Чернокожие карибцы (Великобритания) ~5× – 9× выше, чем у белых британцев Чрезвычайно высокие показатели первого эпизода. Объединенное RR ~5,6. Чернокожие африканцы (Великобритания) ~4× – 6× выше, чем у белых британцев Объединенное RR ~4,7 в мета-анализе. Высокие показатели в иммигрантских сообществах. Южноазиаты (Великобритания) ~2× выше, чем у белых британцев Повышенный риск (RR ~2,4), но ниже, чем у чернокожих групп. Афроамериканцы (США) ~2× – 3× выше, чем у белых американцев Более высокая зарегистрированная распространенность/заболеваемость; обсуждается некоторый вклад диагностической предвзятости. Латиноамериканцы/испаноязычные (США) ~1× – 1,5× (смешанные результаты) Некоторые исследования показывают немного более высокие показатели шизофрении у латиноамериканцев, но не так выражено, как у афроамериканцев (данные не так последовательны). Маори (Новая Зеландия) ~3× выше 12-месячной распространенности 0,97%/год у маори против 0,32% у не-маори. Отражает как различия в заболеваемости, так и хроническости. Коренные народы (первые нации, Канада) ~1,5× – 2× выше показатели госпитализации У первых наций примерно в 1,8–1,9 раза выше уровень госпитализации по острому уходу для шизофрении/психоза по сравнению с не-аборигенами. Предполагает более высокую распространенность в сообществе. Аборигены Австралии (удаленные районы) ~3× – 5× выше распространенность (оценочная) например, коренные общины Кейп-Йорка ~1,7% точечная распространенность против ~0,4% национального среднего. Охватывает шизофрению и шизоаффективное расстройство.

Источники: UK AESOP & мета-анализ; когорты исследований в США; национальные данные Новой Зеландии; канадское исследование связей. Примечание: Отношения уровней заболеваемости (IRR) сравнивают специфическую для группы заболеваемость с контрольной группой большинства в той же стране. Различия в распространенности отмечены для Новой Зеландии и Австралии, где данные о заболеваемости ограничены.

Эти модели будут подробно рассмотрены ниже.

Половые различия в эпидемиологии#

Исследования последовательно показывают половые различия в эпидемиологии шизофрении — особенно в заболеваемости и течении болезни — хотя общая распространенность между мужчинами и женщинами примерно равна. Соотношение заболеваемости мужчин к женщинам составляет примерно 1,3–1,5 к 1 в большинстве исследований. Комплексный мета-анализ 2019 года показал, что у мужчин заболеваемость всеми психотическими расстройствами на 44% выше, чем у женщин, и примерно на 60% выше заболеваемость конкретно неаффективными психозами (включая шизофрению). Это соответствует более ранним выводам (например, Aleman et al. 2003), что у мужчин риск развития шизофрении составляет около 1,4:1. На практике это означает, что на каждые 3 новых случая у женщин может приходиться ~4 новых случая у мужчин.

Напротив, распространенность (доля мужчин и женщин, страдающих шизофренией в данный момент) показывает гораздо меньшие различия. Крупномасштабные обзоры не выявили значительных половых различий в точечной распространенности в общей популяции. Например, исследование GBD 2016 не выявило заметных половых различий в распространенности шизофрении в мире. Многие популяционные опросы также находят, что распространенность среди мужчин и женщин отличается на несколько десятых процента друг от друга.

Почему такое несоответствие? Суть в том, что мужчины и женщины различаются по возрасту начала и исходам: • Более раннее начало у мужчин: Мужчины, как правило, развивают шизофрению в среднем на 3–5 лет раньше, чем женщины. Пик начала у мужчин приходится на начало 20-х годов, тогда как у женщин пик несколько позже, в конце 20-х годов, и второй меньший пик около среднего возраста (часто около менопаузы). Это означает, что мужчины накапливают больше случаев раньше, повышая показатели заболеваемости по сравнению с женщинами в молодом взрослом возрасте. • Течение и смертность: У мужчин с шизофренией часто более тяжелое течение (более высокие показатели негативных симптомов, несколько худшие функциональные исходы) и, к сожалению, также более высокая смертность, включая больший риск преждевременной смерти как от естественных причин, так и от самоубийства. Женщины, хотя и не освобождены от повышенной смертности, в среднем живут дольше с заболеванием. В результате, к старшему возрасту (60+), женщины составляют большую долю выживших пациентов с шизофренией. Фактически, эпидемиологи наблюдают, что соотношение распространенности мужчин и женщин меняется в старости — после ~65 лет, сырая распространенность у женщин может превышать таковую у мужчин, даже если у мужчин была более высокая заболеваемость в молодости. • Распространенность уравновешивается: Из-за вышеуказанных факторов более высокая заболеваемость у мужчин компенсируется меньшим числом мужчин, выживающих в долгосрочной перспективе, тогда как женщины, несмотря на более низкую заболеваемость, часто живут дольше и накапливаются в популяции. Таким образом, при поперечном срезе число мужчин и женщин с шизофренией оказывается примерно сопоставимым во многих условиях (иногда небольшой избыток мужчин, иногда равенство, в зависимости от возрастной структуры выборки).

Также стоит отметить, что более позднее начало у женщин может коррелировать с гормональными или другими биологическими факторами (гипотеза о защитном эффекте эстрогена, учитывая второй пик после менопаузы). У женщин, как правило, лучше социальное функционирование до болезни и несколько более высокая приверженность лечению, что может улучшить исходы. Мужчины, в среднем, имеют более высокие показатели употребления психоактивных веществ и худшую социальную адаптацию до болезни, что может ухудшить течение болезни. Эти клинические различия не сильно влияют на сырые эпидемиологические показатели, но предоставляют контекст: шизофрения часто является более хроническим, связанным с госпитализацией заболеванием у мужчин, тогда как женщины-пациенты, как правило, имеют несколько лучшие социальные исходы и более позднее начало.

С точки зрения диагностики и выявления, нет доказательств того, что диагностические критерии различаются по полу — одни и те же определения DSM/ICD применяются одинаково. Однако некоторые исследования предполагают, что определенные симптомы подчеркиваются по-разному: например, у мужчин может быть больше шансов проявлять негативные симптомы или притупленный аффект, тогда как у женщин чаще встречаются выраженные аффективные симптомы наряду с психозом (иногда размываясь в шизоаффективные диагнозы). Эти нюансы могут теоретически влиять на распознавание (например, психотические симптомы у женщин могут изначально ошибочно приписываться расстройствам настроения в некоторых случаях). Но в целом, половая разница в заболеваемости считается реальной, а не артефактом выявления.

В заключение, мужчины сталкиваются с более высоким риском развития шизофрении, но женщины, которые ее развивают, со временем догоняют по распространенности. Любое обсуждение эпидемиологии шизофрении должно учитывать эти половые динамики, так как они имеют последствия для планирования услуг (например, раннее вмешательство должно особенно нацеливаться на молодых мужчин, в то время как долгосрочный уход увидит больше пожилых женщин-пациентов из-за различий в выживаемости).

Смещение смертности и половая избирательность выживания#

Критический аспект, связанный с половыми различиями, — это смещение смертности в эпидемиологии шизофрении. Люди с шизофренией имеют в 2–3 раза более высокий уровень смертности, чем общее население, что приводит к сокращению ожидаемой продолжительности жизни в среднем на 10–20 лет. Причины включают не только самоубийства и несчастные случаи, но и более высокие показатели сердечно-сосудистых заболеваний, респираторных заболеваний, инфекций и других сопутствующих заболеваний. Эта избыточная смертность более выражена у мужчин (которые уже имеют более низкую ожидаемую продолжительность жизни даже без шизофрении).

Поскольку больше мужчин с шизофренией умирают в молодом возрасте, опросы распространенности недопредставляют долгосрочных мужчин-пациентов по сравнению с женщинами. Именно поэтому соотношение полов в распространенности ближе к 1:1, даже если заболеваемость благоприятствует мужчинам. Это также подразумевает, что любые улучшения в снижении смертности (например, лучшее общее здравоохранение для людей с шизофренией) могут привести к более высокой наблюдаемой распространенности у мужчин с течением времени, поскольку больше из них выживет до старшего возраста. Напротив, если у когорты особенно плохие исходы (например, высокая ранняя смертность), вы можете увидеть более низкую распространенность, несмотря на стабильную заболеваемость.

Стоит отметить, что до недавнего времени глобальные оценки нагрузки, такие как GBD, не учитывали смерти “из-за шизофрении” вообще — шизофрения рассматривалась как вызывающая только инвалидность, а не прямую смертность. В GBD 2019, например, годы жизни, потерянные из-за шизофрении (YLLs), фактически равны нулю, поскольку смерти приписываются проксимальным причинам (сердечные заболевания и т.д.). Существует растущая критика, что это недооценивает истинное воздействие заболевания, поскольку кластер рисков, обусловленных шизофренией (курение, метаболические побочные эффекты, социальное неблагополучие), явно приводит к ранней смертности, даже если “шизофрения” не указана в свидетельствах о смерти. Некоторые эпидемиологи корректируют оценки распространенности для этого смещения выживания при составлении долгосрочных прогнозов.

В итоге, половые различия в шизофрении рассказывают историю более раннего и более агрессивного начала у мужчин, за которым следует большая убыль (смертность), по сравнению с более поздним началом у женщин с большей продолжительностью жизни. Эти факторы производят примерно равную распространенность, но с важными последствиями: например, усилия общественного здравоохранения могут быть направлены на раннее выявление у молодых мужчин, а на средний возраст женщин для поддержания лечения, так как опекуны могут ошибочно полагать, что женщины находятся в низком риске до более позднего возраста.

Этнические и расовые различия#

Одним из самых ярких выводов в эпидемиологии шизофрении является то, что показатели могут резко различаться среди этнических и расовых групп, особенно в мультикультурных обществах. Это было устойчивым (хотя и спорным) выводом на протяжении десятилетий: статус этнического меньшинства и мигранта связан с более высокими показателями шизофрении во многих контекстах. Эти различия вряд ли являются генетическими, учитывая, что когда этнические группы перемещаются или меняются условия, показатели изменяются соответственно. Вместо этого широко считается, что такие факторы, как социальные невзгоды, дискриминация, стресс миграции и диагностическая предвзятость, лежат в основе этих различий. Давайте рассмотрим ключевые примеры и данные:

Великобритания

Великобритания широко изучила этничность и шизофрению, начиная с наблюдений в 1960-х–70-х годах, что афро-карибские иммигранты в Англии имели неожиданно высокие показатели шизофрении. Последующие исследования подтвердили резко повышенную заболеваемость среди чернокожих карибских (а позже и чернокожих африканских) сообществ в Британии. Крупное исследование AESOP (Этиология и этничность в шизофрении и других психозах) в 2000-х годах обнаружило заболеваемость шизофренией для: • Чернокожих карибцев в Британии была примерно в 9 раз выше, чем у белых британцев того же возраста/пола. • Чернокожие африканского происхождения (в основном африканские иммигранты или их дети) имели примерно в 5–6 раз более высокую заболеваемость, чем белые. • Южноазиатские (индийские, пакистанские, бангладешские) группы показали более скромное увеличение, примерно в 2–3 раза более высокую заболеваемость, чем белые.

Мета-анализы, объединяющие исследования по всей Великобритании, обнаружили объединенные отношения уровней заболеваемости около 5,6 для чернокожих карибцев и 4,7 для чернокожих африканцев по сравнению с белыми. Это чрезвычайно высокие коэффициенты риска для эпидемиологии — на уровне или превышающие большинство известных факторов риска в психиатрии. Важно, что эти анализы контролировали возраст и пол, что означает, что это истинный повышенный риск в этих популяциях.

Это реально? Да, консенсус заключается в том, что это реальное явление, а не просто статистическая случайность. Однако это не означает, что африканское происхождение биологически предрасполагает к шизофрении на таких уровнях — в других контекстах (например, на Карибских островах или в Африке) такие высокие показатели не наблюдаются. Ведущие гипотезы вращаются вокруг: • Социальные невзгоды и дискриминация: Чернокожие в Великобритании сталкиваются с социально-экономическими недостатками и, часто, расовой дискриминацией. Хронический стресс, социальное исключение и, возможно, сам опыт статуса меньшинства могут способствовать риску психоза. Некоторые исследования связывают воспринимаемую дискриминацию и расизм непосредственно с заболеваемостью психозом в этих группах. • Миграция и структура семьи: Многие афро-карибские пациенты в исследованиях являются вторым поколением, и социальная фрагментация (выросшие в основном в белых районах без культурной поддержки или столкнувшиеся с проблемами идентичности) может повысить риск — это иногда называют гипотезой “социального поражения”. • Диагностическая предвзятость: Обсуждается, что клиницисты чрезмерно диагностируют шизофрению у чернокожих пациентов (например, неправильно интерпретируя духовные/культурные выражения или недоверие к службам как симптомы). Хотя предвзятость, вероятно, играет роль — исследования показали, например, что чернокожие пациенты чаще получают диагноз шизофрении, чем расстройства настроения по сравнению с белыми пациентами с аналогичными проявлениями — этого недостаточно, чтобы объяснить разницу в 5–9 раз самостоятельно. Опросы сообщества (которые обходят паттерны направления клиницистов) все еще показывают примерно в 2–3 раза более высокую распространенность психотических симптомов у чернокожих британцев, подтверждая реальное различие, хотя и несколько меньшее, чем клинические показатели заболеваемости.

Примечательно, что сами карибские страны не показывают таких экстремальных показателей. Например, заболеваемость шизофренией в Ямайке или Тринидаде не в 5–10 раз выше мирового норматива; она ближе к среднему или только немного выше в некоторых исследованиях. Это сильно указывает на экологические факторы в контексте Великобритании (миграция, маргинализация), а не на этничность как таковую. Фактически, одно британское исследование обнаружило, что чем выше “этническая плотность” (доля своей этнической группы в сообществе), тем ниже риск психоза — т.е. быть изолированным меньшинством более рискованно, чем жить в разнообразной области с людьми схожего происхождения. Это поддерживает идею, что социальный контекст (культурная дистанция, изоляция, дискриминация) является движущим фактором в этнических моделях Великобритании.

Соединенные Штаты

В США самое явное различие между афроамериканцами и белыми американцами. Знаковое исследование Epidemiologic Catchment Area (ECA) в 1980-х годах обнаружило значительно более высокую пожизненную распространенность шизофрении среди чернокожих участников, чем белых (примерно в 1,5–2 раза выше). Более недавние анализы продолжают находить, что у афроамериканцев более высокие показатели: • Исследование когорты рождения 2007 года сообщило, что у чернокожих людей риск диагноза шизофрении примерно в 3,3 раза выше, чем у белых (RR ~3,3), даже после учета социально-экономических различий. • Обзор 2021 года отметил, что у афроамериканцев примерно в 2,4 раза больше шансов на шизофрению, чем у белых американцев в среднем.

Аналогично Великобритании, причины, вероятно, включают социально-экологические стрессоры (афроамериканцы сталкиваются со структурным расизмом, бедностью, условиями городской жизни и т.д., которые известны как стрессоры) и потенциальные предвзятости в клинической диагностике. Существует значительное количество доказательств того, что афроамериканские пациенты чаще получают диагноз шизофрении (и реже — расстройства настроения или биполярные расстройства) по сравнению с белыми пациентами с аналогичными симптомами. Культурные различия в поиске помощи и выражении симптомов могут играть роль также — например, недоверие к медицинским учреждениям (не безосновательное, учитывая исторические злоупотребления) может привести к более тяжелым проявлениям к моменту обращения за помощью или к тому, что клиницисты неправильно интерпретируют настороженное поведение как паранойю.

Латиноамериканские/испаноязычные популяции в США не показали такого большого или последовательного различия, как чернокожие популяции. Некоторые исследования указывают на немного повышенные показатели шизофрении среди латиноамериканцев в США, в то время как другие показывают аналогичные или даже более низкие показатели по сравнению с белыми. Данные менее ясны; в целом, если есть увеличение, оно кажется более скромным (возможно, в диапазоне 1-1,5×). Социально-экономические факторы (бедность, городское проживание) вероятно объясняют большую часть любого различия между латиноамериканцами и белыми.

Одна из захватывающих линий исследований в США касается статуса иммигранта: мигранты в США из определенных регионов (например, беженцы из зон военных действий) могут иметь повышенный риск психоза. Но данные США о миграции и психозе не так надежны, как в Европе. В Европе мета-анализ обнаружил, что у мигрантов в целом риск шизофрении примерно в 2,5 раза выше, чем у местных жителей, причем у тех, кто мигрирует из мест, где они являются видимым меньшинством (например, чернокожие иммигранты в Европу), самый высокий риск. Это, кажется, распространяется на их детей (второе поколение), указывая на то, что это не просто селекционный отбор тех, кто мигрирует, а опыт в новой стране.

Канада и Австралия

Как Канада, так и Австралия имеют важные коренные популяции, и данные указывают на более высокие показатели шизофрении и психозов в коренных сообществах по сравнению с некоренными популяциями: • В Канаде национальные данные о здоровье, связанные с этничностью, показывают, что у первых наций уровень госпитализации по шизофрении/психотическим расстройствам примерно вдвое выше, чем у других канадцев. В частности, связь данных Статистики Канады (данные о госпитализации 2006–2008 годов) показала, что у первых наций уровень госпитализации по шизофрении/психотическим расстройствам с учетом возраста примерно в 1,9 раза выше, чем у не-аборигенов. У первых наций вне резервации аналогично повышенные показатели (~1,8×). Кроме того, молодежь первых наций и сообщества часто сталкиваются с факторами риска (высокие показатели травм, употребления психоактивных веществ, социальных невзгод), которые могут способствовать более высокой заболеваемости. К сожалению, из-за недостаточного лечения и пробелов в услугах некоторые случаи коренных народов могут не быть формально диагностированы до госпитализации, что означает, что заболеваемость может быть недооценена, даже если госпитализация высока.

• В Австралии исследования показали, что среди аборигенов и жителей островов Торресова пролива уровень психозов выше. Например, эпидемиологическое исследование в Кейп-Йорке (отдаленный северный Квинсленд) сообщило об исключительно высокой распространенности: 1,7% взрослого коренного населения имели активный психоз по данным переписи 2015 года (по сравнению с ~0,4–0,5% в общей австралийской популяции), и казалось, что заболеваемость шизофренией там растет. Другое исследование показало, что распространенность психических заболеваний в коренном населении была в 2-3 раза выше, чем в некоренном в этом регионе. На национальном уровне данные скудны, но национальное обследование психозов 2010 года отметило, что коренные австралийцы были чрезмерно представлены среди людей с психическими заболеваниями (около 9% случаев в выборке, несмотря на то, что они составляют ~3% населения), что указывает на как минимум 2-3-кратное превышение распространенности. Причинные факторы включают тяжелую историческую травму, социально-экономические неблагоприятные условия, злоупотребление психоактивными веществами (особенно высокий уровень употребления каннабиса в некоторых сообществах) и барьеры на пути к раннему лечению.

Важно подчеркнуть, что эти различия не являются единообразными для всех сообществ — контекст имеет значение. Например, не во всех коренных сообществах Австралии такие же высокие показатели, как в исследовании Кейп-Йорка; это были особенно обделенные вниманием, находящиеся в тяжелых условиях сообщества. Аналогично, в Канаде некоторые общины Первых Наций или метисов могут иметь разные опыты. Но тенденция, что коренные народы несут более высокую нагрузку психического здоровья, в целом сохраняется, пересекается с наследием колонизации и социальными детерминантами здоровья.

Другие заметные закономерности • Азиатские популяции: В Азии уровень шизофрении примерно соответствует мировым средним показателям, но когда азиаты мигрируют в западные страны, возникают интересные закономерности. Например, у южноазиатов в Великобритании (из Индийского субконтинента) наблюдается более высокая заболеваемость психозами (~2 раза выше, чем у белых британцев), хотя и не такая высокая, как у чернокожих групп. Напротив, некоторые данные свидетельствуют о том, что у иммигрантов из Восточной Азии (например, китайцев в Канаде или Великобритании) не наблюдается значительного увеличения, и в некоторых исследованиях у них могут быть относительно низкие показатели (возможно, из-за сильной поддержки сообщества или меньшего количества ошибок в диагнозе; данные ограничены). • Популяции Ближнего Востока: В некоторых европейских исследованиях у иммигрантов из стран Ближнего Востока или Северной Африки наблюдались более высокие показатели шизофрении в принимающих странах. Например, у марокканских и турецких иммигрантов в Нидерландах или Дании заболеваемость выше, чем у местных жителей (порядка 2–3×). Эти результаты снова отражают “эффект миграции” больше, чем какую-либо конкретную этническую принадлежность — часто у молодежи второго поколения самые высокие показатели, если они сталкиваются с исключением. • Этническая принадлежность × Пол: Можно задаться вопросом, одинаковы ли этнические различия у мужчин и женщин. В целом, повышенный риск затрагивает как мужчин, так и женщин в этих меньшинствах. Некоторые данные отмечают, что абсолютная заболеваемость часто самая высокая среди мужчин меньшинств (например, у молодых чернокожих мужчин в Великобритании самый высокий риск среди всех демографических групп). Например, один отчет из Великобритании цитировал кумулятивный уровень психозов ~3,2% у молодых чернокожих мужчин против 0,3% у молодых белых мужчин — огромный разрыв. У чернокожих женщин также более высокие показатели, чем у белых женщин, но поскольку базовый уровень для женщин ниже, абсолютные различия могут казаться менее драматичными. Также есть данные из более старого опроса в Великобритании, что избыточный риск шизофрении у афро-карибцев был ограничен женщинами в этой выборке, но это был аномальный результат; большинство исследований показывают, что оба пола в этих группах находятся в более высоком риске.

В заключение, этнические/расовые различия в заболеваемости шизофренией хорошо задокументированы в странах, которые собирают такие данные. Преобладающее мнение заключается в том, что они обусловлены экологическими и социальными стрессорами, а не генетическими различиями между этническими группами. Тот факт, что показатели могут изменяться в течение одного поколения (например, у иммигрантов второго поколения иногда более высокий риск, чем у первого), предполагает, что социальный контекст и статус меньшинства являются ключевыми. Это имеет последствия для общественного здравоохранения: это указывает на важность борьбы с расизмом, улучшения социальной интеграции и предоставления культурно чувствительного раннего вмешательства, чтобы уменьшить непропорциональное воздействие шизофрении на определенные сообщества.

(См. FAQ для обсуждения, почему существуют эти различия и указывают ли они на что-либо о причинности.)

Изменения со временем и тенденции (2010–2025)#

Центральный вопрос для эпидемиологов заключается в том, изменяется ли заболеваемость или распространенность шизофрении с течением времени. В отличие от некоторых расстройств (например, депрессии или аутизма), где зарегистрированные показатели значительно изменились с течением времени (по различным причинам), тенденции шизофрении были относительно стабильными, особенно с учетом демографических изменений. Вот ключевые моменты о временных тенденциях: • Стабильная заболеваемость: Большинство долгосрочных данных предполагают, что заболеваемость шизофренией на душу населения не увеличивается и может даже немного снижаться в некоторых регионах. Анализ GBD 2019 года показал снижение глобальной стандартизированной по возрасту заболеваемости на 3,3% с 1990 по 2019 год. Это скромное снижение, в основном указывающее на то, что заболеваемость шла в ногу с ростом населения или немного отставала от него. Некоторые страны с высоким уровнем дохода сообщали о снижении показателей первых госпитализаций по поводу шизофрении с середины 20 века, что некоторые связывают с изменениями в диагностических критериях (более ранние, более строгие определения) и, возможно, улучшением перинатального здоровья, снижающим некоторые факторы риска. Например, мета-анализ в Англии отметил нисходящую тенденцию в заболеваемости шизофренией с 1950-х до начала 2000-х годов, хотя затем заболеваемость стабилизировалась. Улучшение акушерской помощи (снижение осложнений при родах) и меньшее пренатальное воздействие вирусов (благодаря вакцинам и т.д.) предполагаются как факторы, которые могли бы немного снизить заболеваемость, учитывая, что это факторы риска для шизофрении. • Увеличение распространенности (в сыром виде): Сырая распространенность увеличилась с течением времени просто потому, что сегодня больше людей живут и выживают с шизофренией. Как упоминалось, количество случаев в мире увеличилось примерно на 65% с 1990 по 2019 год. Даже в пределах стран, по мере улучшения лечения и большего количества пациентов, живущих дольше вне больниц, точечная распространенность может расти. Например, можно обнаружить, что в стране больше людей с хронической шизофренией в 2025 году, чем в 1985 году, потому что меньше умирают или остаются в долгосрочной госпитализации. Стареющие популяции также вносят свой вклад — шизофрения не является в основном заболеванием пожилых, но многие стабильные пациенты теперь живут до 50, 60 лет и старше, добавляя к числу распространенности. • Изменения в диагностической практике: В 2013 году был введен DSM-5 (и ICD-11 в 2019 году), но они не изменили кардинально основное определение шизофрении. Больший сдвиг произошел в 1980 году (DSM-III), который сузил критерии шизофрении (исключая большинство психозов с участием настроения, например). После этого определение было относительно стабильным (с изменениями, такими как удаление подтипов в DSM-5). Таким образом, изменения в диагностике вряд ли объясняют тенденции 2010–2025 годов в значительной степени, поскольку критерии были стабильными в этот период. • Лечение и заболеваемость: Интересный вопрос заключается в том, привели ли улучшенные службы раннего вмешательства (EIS) к лучшему выявлению случаев первого эпизода (таким образом, возможно, повышая зарегистрированную заболеваемость в некоторых местах) или они предотвращают некоторое прогрессирование (не совсем предотвращая заболеваемость, поскольку мы еще не можем остановить начало, но предотвращая продолжительность). Например, Великобритания и Австралия развернули национальные программы раннего психоза в 2000-х–2010-х годах; они могли увеличить официальную зарегистрированную заболеваемость (больше людей выявлено на ранней стадии), даже если основная заболеваемость оставалась постоянной. В странах с низким и средним уровнем дохода может происходить обратное — недодиагностика удерживает зарегистрированную заболеваемость искусственно низкой, но по мере расширения служб психического здоровья зарегистрированная заболеваемость может со временем расти. • Эффекты когорт: Некоторые исследования рассматривают когорты рождения — например, были ли люди, рожденные в определенные десятилетия, подвержены более высокому риску? Одним из заметных выводов было то, что “риск” развития шизофрении был немного выше у тех, кто родился в зимние/весенние месяцы, предположительно из-за сезонных пренатальных воздействий (например, гриппа). Если общественное здравоохранение смягчило их (прививки от гриппа для беременных женщин и т.д.), будущие когорты могут иметь немного более низкий риск. Однако любой эффект когорты является незначительным. • Региональные исключения: Несколько стран показали отличительные тенденции. Например, в Дании наблюдалось увеличение заболеваемости шизофренией после 1990-х годов — но это в значительной степени объяснялось изменениями в национальном реестре и кодировании диагнозов (т.е. больше людей, получающих диагноз шизофрении, которые ранее могли быть “психозом NOS”). Внешний вид роста заболеваемости в Дании способствовал тому, что к 2019 году у нее была одна из самых высоких зарегистрированных распространенностей в мире (у нее также очень обширная психиатрическая регистрация). С другой стороны, в Восточной Германии, как сообщается, были более низкие показатели госпитализации по поводу шизофрении, чем в Западной Германии во время холодной войны, но показатели сравнялись после объединения — пример того, как социополитические факторы (и отчетность данных) влияют на тенденции. • Тенденции смертности: Обнадеживающе, есть некоторые свидетельства того, что разрыв в смертности от шизофрении может немного сокращаться в странах с высоким уровнем дохода (с улучшением общего здравоохранения, сокращением курения и т.д.), но он все еще очень велик. Если смертность улучшается, распространенность будет увеличиваться (поскольку люди живут дольше с заболеванием).

В заключение, с 2010 по 2025 год мы не наблюдали взрыва случаев шизофрении — если что, заболеваемость стабильна или снижается в многих развитых странах, и глобальная распространенность на душу населения стабильна. Это контрастирует с часто воспринимаемым “ростом” других проблем психического здоровья. Это подчеркивает, что коренные причины шизофрении (вероятно, сочетание генетики и факторов ранней жизни/окружающей среды) остаются довольно постоянными в популяции. Таким образом, внимание общественного здравоохранения остается на раннем выявлении и улучшении результатов, а не на попытках объяснить какой-либо эпидемический рост (как мы могли бы для диагнозов аутизма или СДВГ, например, которые резко возросли из-за расширенных определений и осведомленности — не так для шизофрении).

Диагностические и методологические соображения#

При интерпретации эпидемиологии шизофрении важно учитывать, как собираются данные. Разные методологии могут давать разные числа, и у каждого подхода есть ограничения: • Общественные опросы против случаев лечения: Распространенность может быть оценена путем опросов населения (с диагностическими интервью) или путем подсчета людей, находящихся на лечении (регистр клиник или больниц). Общественные опросы могут выявить более легкие случаи (включая тех, кто не находится на лечении), но они часто страдают от низких базовых показателей и отсутствия ответа. Исследования случаев лечения (например, регистры больниц) могут упустить людей, которые избегают или не обращались за помощью. Для заболеваемости многие исследования используют определение “первого контакта с услугами” — по сути, подсчитывая первые госпитализации или визиты в клинику по поводу психоза. Это практично, но недооценит истинную заболеваемость, если некоторые люди никогда не обращаются за формальной помощью (более вероятно в районах с традиционным лечением или плохим доступом). • Установление случаев и регистры: Страны, такие как скандинавские нации (Дания, Швеция и т.д.), имеют национальные психиатрические регистры, которые фиксируют все стационарные и амбулаторные диагнозы, предоставляя очень большие выборки. Как упоминалось ранее, мета-анализ показывает, что эти исследования на основе регистров сообщают о более высоких показателях, чем исследования первых госпитализаций. Например, заболеваемость шизофренией в Дании может быть сообщена как 30 на 100 тыс., тогда как исследование первых госпитализаций в Великобритании находит 15 на 100 тыс. Почему? Регистры включают повторяющиеся эпизоды и хронические случаи и могут применять более широкие определения; они не ограничиваются острым первым эпизодом. Также регистры могут завышать заболеваемость, если кодирование диагнозов позволяет включать связанные психотические расстройства в категорию “шизофрения” (хотя обычно они стараются быть конкретными). Показано, что использование разных диагностических критериев (ICD против DSM) и порогов (полная DSM-IV шизофрения против “шизофренического спектра”) может вызывать вариабельность. • Последовательность диагностических критериев: К счастью, с 1980-х годов большинство эпидемиологических исследований используют в основном схожие критерии (DSM-III-R, DSM-IV, ICD-10 и т.д., все из которых определяют шизофрению сопоставимо). Это не было верно раньше — например, в 1970-х годах США и СССР имели совершенно разные определения, причем в СССР шизофрения диагностировалась гораздо более либерально. Современные данные, которые мы цитируем (2010–2025), все используют современные определения, требующие как минимум 1 месяца симптомов (или 6 месяцев, включая продром) с характерными психотическими признаками. Таким образом, согласованность диагностики является сильной стороной текущих исследований — мы сравниваем яблоки с яблоками в большинстве случаев. Одно предостережение: некоторые исследования включают шизоаффективное расстройство под зонтиком шизофрении, в то время как другие держат его отдельно. Это может вызвать небольшие различия (шизоаффективное расстройство встречается реже, хотя, так что оно не сильно влияет на распространенность). • Культурное выражение и предвзятость: Как уже упоминалось, клиницисты могут неправильно интерпретировать культурно обусловленное поведение как симптомы. Это было специально изучено в отношении этнических предвзятостей. Например, чернокожий пациент, говорящий на другом диалекте или проявляющий тревогу, может быть воспринят как формальное расстройство мышления или паранойя белым клиницистом, незнакомым с культурой. Усилия по обучению и использованию структурированных интервью направлены на снижение такой предвзятости. Эпидемиологические исследования все чаще полагаются на стандартизированные диагностические инструменты (CIDI, SCAN и т.д.), применяемые единообразно, иногда даже вслепую к этнической принадлежности человека (нельзя скрыть расу, но структурированные вопросы помогают минимизировать субъективное суждение). Тем не менее, следует быть осторожным: сообщаемые различия могут быть завышены, если, скажем, белые пациенты чаще диагностируются с биполярным расстройством при проявлении психоза, тогда как чернокожие пациенты получают диагноз шизофрении. Это было задокументировано в США, хотя даже с учетом этого остается разрыв. • Недоучет в регионах с низким уровнем дохода: Во многих странах, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (LMICs), инфраструктура психического здоровья ограничена, поэтому эпидемиологические данные полагаются на небольшие исследования или экстраполяцию. Вероятно, что заболеваемость и распространенность недооцениваются в местах, где многие люди с шизофренией не получают биомедицинского лечения. Исследование GBD пытается скорректировать это, используя опросы на основе симптомов и глобальные знания, но неопределенности больше. Например, некоторые африканские страны сообщают о очень низкой распространенности (<0,2%), что, вероятно, отражает отсутствие данных, а не истинное отсутствие заболевания. Когда проводятся специальные исследования (например, опросы деревень в Эфиопии или Индии), они часто находят распространенность, сопоставимую с мировыми нормами, что предполагает, что люди с шизофренией там есть, но не в официальных записях. • Временные изменения в методологии: При рассмотрении тенденций необходимо убедиться, что изменения не вызваны изменением методов. Например, если страна начинает использовать более широкое определение в 2015 году, может появиться всплеск случаев, который является артефактом. Последовательность DSM/ICD помогает, но другие факторы, такие как улучшенное выявление случаев (новые клиники раннего психоза активно ищут случаи) или изменения в политике здравоохранения (например, перевод большого количества пациентов из долгосрочных госпитализаций в амбулаторные клиники — что может удвоить количество случаев в регистре заболеваемости) должны быть учтены. • Высокая гетерогенность в мета-анализах: Практически все мета-анализы заболеваемости/распространенности шизофренией сообщают о очень высокой гетерогенности (I^2 ~ 98%), что означает, что между исследованиями больше вариаций, чем можно было бы ожидать случайно. Это отражает реальные различия между популяциями, а также методологические различия. Мета-регрессии (например, Jongsma et al. 2019) пытаются объяснить гетерогенность факторами, такими как метод исследования, регион, год и т.д., и они действительно нашли некоторые влияния (например, метод выявления случаев объяснил некоторую вариабельность; этнический состав объяснил некоторую). Однако остается много необъясненной гетерогенности — указывая на то, что показатели шизофрении могут различаться способами, которые мы еще не полностью измерили (возможно, неучтенные факторы, такие как местные экологические риски, модели употребления психоактивных веществ и т.д.). Поэтому любое одно обобщенное число (например, “15 на 100 тыс. заболеваемости”) является средним с широким диапазоном вокруг него. Более точно сказать что-то вроде “большинство популяций имеют заболеваемость между 10 и 30 на 100 тыс., с редкими исключениями ниже 5 или выше 40”.

В заключение, эпидемиологические данные о шизофрении надежны в демонстрации широких закономерностей, но точные цифры зависят от того, как их считают. Современные исследования стремятся к последовательности и межкультурной валидности, но остаются проблемы в обеспечении учета всех случаев и интерпретации различий. Сила последних исследований (2010–2025) заключается в том, что были проанализированы огромные наборы данных (например, национальные регистры, многократные опросы), что дает больше уверенности в глобальных оценках, чем это было возможно десятилетия назад. Обратная сторона — признание ограничений — не каждый человек с шизофренией учтен, и некоторые различия могут частично отражать системы здравоохранения, которые ведут учет данных.

(Методологическая заметка: Все представленные данные с 2010 года используют критерии DSM-III-R, DSM-IV, DSM-5 или ICD-10/11, которые в значительной степени эквивалентны для шизофрении. Это гарантирует, что мы не смешиваем старые широкие диагнозы с современными. Где упоминается “психоз”, это может включать шизофрению и связанные расстройства; заболеваемость строго определенной шизофренией является подмножеством заболеваемости психозом.)

Интерпретация: Что означают эти цифры?#

С высоты птичьего полета, эпидемиологические данные рассказывают согласованную историю о шизофрении: • Универсальность с вариабельностью: Шизофрения встречается во всех популяциях мира с низкой частотой (гораздо реже, чем расстройства настроения или тревожные расстройства), что подтверждает, что она, вероятно, коренится в фундаментальных аспектах человеческой биологии (например, функции мозга, нейроразвитии). Однако риск модифицируется окружающей средой и контекстом, как видно из вариабельности среди подгрупп (различия по полу, этнические различия, городские против сельских). Это взаимодействие универсального присутствия с локальной вариацией соответствует пониманию, что шизофрения имеет как эндогенные факторы (генетическая предрасположенность, нейроразвитие), так и экзогенные факторы (стресс, социальная среда, употребление психоактивных веществ), способствующие ее началу. • Влияние на общественное здравоохранение: С точечной распространенностью около 0,3-0,4% шизофрения относительно редка. Однако, поскольку она часто поражает в раннем взрослом возрасте и может стать хронической, бремя на одного человека высоко. Шизофрения составляет примерно 13,4 миллиона лет жизни, прожитых с инвалидностью, в мире каждый год, что делает ее одной из основных причин инвалидности. Эпидемиология подчеркивает, почему системы здравоохранения сосредоточены на шизофрении, несмотря на ее низкую распространенность: пострадавшие обычно нуждаются в долгосрочном уходе и поддержке. Низкая заболеваемость также означает, что профилактические вмешательства (если бы они у нас были) могли бы быть эффективно нацелены — мы ищем иголки в стоге сена (например, молодежь с высоким риском), но выгода от предотвращения случая была бы огромной с точки зрения предотвращенной пожизненной инвалидности. • Последствия половых различий: Знание того, что молодые мужчины находятся в более высоком риске, подчеркивает необходимость нацеливания ранних вмешательств (например, программ раннего выявления психоза) на молодых мужчин, которые часто труднее всего вовлечь в лечение. Это также означает, что клиницисты должны поддерживать высокий уровень подозрительности в отношении первого эпизода шизофрении, особенно у мужчин в возрасте от поздних подростков до двадцати лет. Почти равная распространенность к среднему возрасту напоминает нам, что женщины также очень подвержены — часто в более поздней жизни. Ресурсы для постоянного ухода (например, поддерживаемое жилье, социальные службы) должны учитывать немного более старшую, более женскую хроническую популяцию пациентов. • Последствия этнических различий: Значительно более высокая заболеваемость в некоторых группах меньшинств является тревожным сигналом для социальной политики. Это предполагает, что если бы мы могли улучшить социальные условия и уменьшить дискриминацию, мы могли бы действительно снизить заболеваемость шизофренией в этих группах. В некотором смысле, шизофрения в этих контекстах может рассматриваться частично как социальный индикатор — канарейка в угольной шахте для социальной несправедливости. Также важно, чтобы службы психического здоровья были культурно компетентными: например, семьи карибского происхождения в Великобритании исторически имели напряженные отношения с психиатрическими службами (часто из-за страха принудительного лечения). Охват и построение доверия в сообществах меньшинств могут потенциально привести к более раннему лечению и лучшим результатам, даже если заболеваемость остается повышенной. С исследовательской точки зрения, изучение того, почему у определенных групп более высокие показатели, может дать подсказки к причинным механизмам (например, хронический стресс, факторы, связанные с иммиграцией, различия в витамине D от воздействия солнечного света — все это гипотезы как вкладчики). • Интерпретация стабильной заболеваемости: Отсутствие растущей тенденции заболеваемости (несмотря на стрессы современной жизни или модели употребления наркотиков) интересно. Это предполагает, что новые экологические факторы риска (если таковые имеются) не перевесили существующие. Например, употребление каннабиса увеличилось за десятилетия, и высокопотенциальный каннабис является известным фактором риска для психоза; однако мы не видим явного всплеска заболеваемости шизофренией, связанного с этим — возможно, потому что другие факторы улучшились или потому что те, кто подвержен риску, уже подвергались воздействию исторически тоже. Это также подразумевает, что любые генетические изменения в популяции (которые происходят очень медленно, если вообще происходят) не изменили заболеваемость — что соответствует пониманию, что генетика шизофрении древняя и не является чем-то новым. В кратце, шизофрения кажется стабильной частью человеческого состояния с ~1 на 100 человек пожизненным риском, модифицируемым вверх или вниз экологическими давлениями. • Качество данных и будущие потребности: Период 2010–2025 годов показал лучшие данные из таких мест, как Китай, Индия и Африка, но все еще существуют пробелы. Многие страны с низким уровнем дохода полностью лишены недавних исследований заболеваемости. Укрепление отчетности о психическом здоровье в этих областях важно — не только для чисел, но и для обеспечения доступа к услугам для этих пациентов. Эпидемиология также расширяется за пределы простого подсчета случаев до картирования факторов риска (например, передовые эпидемиологические методы связывают акушерские записи, базы данных инфекций и т.д. с последующими психозами). Надежда заключается в том, что, понимая географические и временные закономерности (например, почему заболеваемость в Дании возросла? Почему показатели психозов так высоки в определенных районах?), мы можем сделать выводы о причинах или, по крайней мере, о целях для вмешательства.

В заключение этой интерпретации: Эпидемиология шизофрении, обновленная до 2025 года, подтверждает, что это редкое, но высокоэффективное расстройство с значительными различиями по полу и этнической принадлежности, которые, вероятно, содержат подсказки к ее этиологии. Стабильные общие показатели в сочетании с большими различиями в подгруппах предполагают, что, хотя базовая генетическая уязвимость равномерно распределена, социальные и экологические триггеры не равномерны. Борьба с этими триггерами (например, социальное неравенство, городские стрессоры, интеграция мигрантов, здоровье в раннем возрасте) может потенциально снизить заболеваемость в группах высокого риска и, таким образом, общее бремя. Между тем, службы здравоохранения должны планировать уход за небольшой, но значительной частью населения, обеспечивая, чтобы как мужчины, так и женщины, и люди всех происхождений имели равный доступ к эффективному лечению на протяжении всей жизни.

FAQ#

Q1: Действительно ли шизофрения одинаково распространена среди мужчин и женщин? A: Примерно да. У мужчин больше шансов развить шизофрению в течение жизни (примерно в 1,5 раза выше риск, чем у женщин), особенно проявляясь в молодом взрослом возрасте. Но женщины, которые развивают ее, как правило, живут с ней дольше. В результате, в любой момент времени количество мужчин и женщин с шизофренией примерно одинаково. Ключевое различие заключается в начале (у мужчин раньше) и течении (у женщин немного лучше выживаемость и результаты), а не в общем количестве пострадавших за всю жизнь. Таким образом, хотя заболеваемость выше у мужчин, распространенность выравнивается к среднему возрасту.

Q2: Какова глобальная распространенность шизофрении? A: Около 0,3% мирового населения страдает шизофренией в любой момент времени. Это эквивалентно 3 на 1000 человек. Некоторые оценки ставят ее немного выше (до ~0,5%) в зависимости от включения связанных расстройств, но лучшие доказательства (GBD 2016/2019, крупные обзоры) сосредоточены вокруг 0,28–0,33%. Пожизненная распространенность (риск заболеть в любой момент жизни) составляет около 0,7–1%. Простыми словами, около 1 из 100 человек испытает шизофрению в течение своей жизни, и в любой момент, возможно, 1 из 300 человек страдает от нее (многие из них являются хроническими случаями с более ранними началами).

Q3: Являются ли показатели шизофрении выше в некоторых странах или регионах?

A: Не драматично. Вопреки старым теориям, ни один регион не имеет “отсутствия шизофрении” или в 10 раз больше случаев, чем другой. Кажется, что в каждой стране распространенность шизофрении составляет около нескольких случаев на тысячу. Тем не менее, существуют умеренные различия: например, некоторые острова Тихого океана и части Восточной Азии исторически сообщали о более низкой распространенности (~0,15–0,25%), а некоторые европейские и североамериканские страны сообщают о более высокой (~0,4–0,5%). Однако эти различия могут отражать методы сбора данных. Когда данные корректируются по методам, вариация сокращается – в данных GBD большинство стран находятся в диапазоне от 0,2% до 0,4% распространенности. Регионы с сильными системами психического здоровья (Европа, Северная Америка, Австралазия) могут диагностировать и регистрировать больше случаев (отсюда и более высокие кажущиеся показатели), тогда как в регионах с низким доходом некоторые случаи не учитываются. Один заметный региональный фактор – урбанизация: в любой стране в городах заболеваемость выше, чем в сельских районах (городская жизнь примерно удваивает риск). Таким образом, высокоурбанизированные регионы (например, Западная Европа) могут иметь в целом более высокие показатели, чем преимущественно сельские, но это локальный эффект город-село, наблюдаемый по всему миру, а не фундаментальная континентальная разница.

Q4: Почему у некоторых этнических меньшинств более высокие показатели шизофрении? A: Это одна из наиболее исследуемых (и обсуждаемых) тем. Основные объяснения: • Социальный стресс и “социальное поражение”: Будучи маргинализированным меньшинством, человек может подвергаться хроническому стрессу, дискриминации и чувству социальной изоляции. Эти стрессоры, особенно в подростковом возрасте/молодости, могут увеличить риск психоза через устойчивую активацию биологических стрессовых путей (ось HPA, дисрегуляция дофамина). По сути, постоянное чувство чуждости или столкновение с трудностями может “подтолкнуть” уязвимого человека к психозу. Иммигранты и группы меньшинств часто сталкиваются с этим, особенно расовые меньшинства в обществах с белым большинством. • Семейные сети и сплоченность: Миграция может привести к разрушению семейной поддержки. Например, молодые люди второго поколения, чьи родители мигрировали, могут иметь меньше расширенной семьи рядом и больше межпоколенческих конфликтов. Исследования показывают, что слабая социальная сплоченность может повысить риск психоза. Этнические группы, которые концентрируются в поддерживающих сообществах, как правило, имеют более низкие показатели, чем те, которые рассредоточены среди большинства. • Экономические трудности: Меньшинства часто имеют более низкий социально-экономический статус – бедность, безработица, плохие жилищные условия более распространены и сами по себе являются стрессорами, связанными с более высоким риском шизофрении. Трудно отделить бедность от этничности, поскольку они взаимосвязаны во многих местах. • Употребление веществ: В некоторых сообществах меньшинств более высокие показатели употребления веществ (например, употребление каннабиса исторически было высоким в некоторых сообществах с карибскими корнями в Великобритании). Каннабис, особенно штаммы с высоким содержанием ТГК, является известным фактором риска психоза. Если одна группа имеет большее воздействие этого (возможно, как механизм преодоления стресса), их заболеваемость шизофренией может быть выше. • Предвзятость в здравоохранении: Диагностическая предвзятость может завышать зарегистрированные показатели. Например, афроамериканцы могут быть чрезмерно диагностированы; некоторые симптомы могут быть неправильно истолкованы, или клиницисты могут быть более склонны классифицировать психотические симптомы как шизофрению у чернокожих пациентов, чем у белых (где они могут рассматривать биполярное расстройство и т.д.). Это не создает новых случаев, но может исказить статистику. Однако эпидемиологические исследования пытаются использовать единые критерии, чтобы смягчить это. • Генетика? Чисто генетические различия по этническому признаку не считаются основной причиной. Генетический риск шизофрении широко распределен среди людей, и ни одна этническая группа не имеет значительно более высокой распространенности генов риска, которые могли бы объяснить разницу в 5 раз. Тот факт, что заболеваемость варьируется для одной и той же этнической группы в зависимости от контекста (например, Карибы против Великобритании), говорит против генетического объяснения.

В итоге считается, что основными факторами являются экологические факторы, связанные со статусом меньшинства (расизм, городской стресс, изоляция). Это имеет важные последствия: это означает, что эти различия не неизбежны – их можно уменьшить с помощью социальных вмешательств и обеспечения равноправного, культурно компетентного психиатрического ухода.

Q5: Изменилась ли заболеваемость шизофренией с пандемией COVID-19 или другими недавними событиями? A: Пока рано говорить определенно. Вопрос актуален, поскольку пандемия COVID-19 (2020–2022) принесла огромный стресс и некоторые неврологические эффекты инфекции. Ведутся исследования о том, может ли инфекция COVID вызвать нейропсихиатрические состояния (были случаи психоза после COVID, но влияние на население неясно). Стресс, связанный с пандемией, и социальная изоляция, возможно, могут увеличить риск психоза у уязвимых людей. Однако надежные данные о заболеваемости за 2020–2024 годы еще не полностью проанализированы в литературе. Исторически другие крупные стрессоры (такие как экономические кризисы или войны) не вызывали явных всплесков заболеваемости шизофренией – корни расстройства уходят глубже в раннее развитие. Так что любой эффект пандемии, если он существует, может быть скромным. Возможно, мы увидим небольшой рост первых эпизодов психозов в когортах середины 2020-х годов, но это остается предположением. С другой стороны, пандемия нарушила работу служб психического здоровья; некоторые люди с ранним психозом могли получить задержку в лечении, что вызывает беспокойство за результаты (хотя и не за заболеваемость как таковую). Вкратце, нет четких доказательств на 2025 год, показывающих изменение показателей шизофрении, связанное с пандемией, но исследователи внимательно следят за этим.

Q6: Каков прогноз для человека, которому сегодня поставлен диагноз шизофрения, и как это отражается в эпидемиологии? A: Прогноз весьма вариабелен. Около 20% людей могут иметь благоприятный исход (значительное восстановление или ремиссия симптомов), еще у 50% сохраняются умеренные, но постоянные симптомы, которые можно контролировать, и около 20-30% имеют хроническое тяжелое заболевание, несмотря на лечение. Эпидемиология отражает хронический характер: распространенность выше, чем если бы все заболевали на короткое время, что означает, что многие живут с этим состоянием годами. На самом деле, шизофрения часто требует долгосрочного управления в течение десятилетий. Обнадеживает то, что показатели смертности, хотя и высокие, могут быть снижены при хорошем медицинском уходе, а инвалидность может быть улучшена с помощью раннего вмешательства, реабилитации и поддержки в сообществе. Эпидемиологические меры, такие как DALY (годы жизни с поправкой на инвалидность), учитывают как годы, прожитые с инвалидностью, так и годы потерянной жизни. Стабильная заболеваемость шизофренией, но нарастающая распространенность предполагает, что с каждым поколением мы добавляем больше хронических случаев (поскольку люди живут дольше с болезнью благодаря лучшему лечению и меньшей долгосрочной институционализации). Цель состоит в том, чтобы улучшенные методы лечения не обязательно снижали заболеваемость (мы пока не знаем, как ее предотвратить), но снижали инвалидность (уменьшая компонент “YLD” в бремени) и снижали смертность. На сегодняшний день глобальные данные до 2019 года показывают стабильное бремя инвалидности – это означает, что у нас больше случаев, но каждый, возможно, немного менее инвалидизирован в среднем, что может означать, что некоторые достижения в лечении компенсируют растущее количество.

Q7: Существуют ли различия в распространенности шизофрении между городскими и сельскими районами? A: Да. Городские районы последовательно показывают более высокую заболеваемость шизофренией, чем сельские районы – многочисленные исследования и мета-анализы подтверждают это. Выросший или живущий в городе человек имеет примерно в два раза больший риск развития шизофрении по сравнению с сельской местностью, даже после учета других факторов. Причины не полностью ясны, но, вероятно, связаны с такими факторами, как плотность населения, социальный стресс, загрязнение или воздействие инфекций. Городская среда может увеличить воздействие инфекций в детстве (перенаселенность) или парадоксально увеличить социальную изоляцию (быть окруженным незнакомцами). Также часто наблюдается большая видимая неравенство, что может быть стрессовым. Этот городской эффект – одна из причин, почему некоторые страны с более урбанизированным населением сообщают о более высоких общих показателях. Распространенность в городах также будет выше, потому что там продолжают возникать новые случаи. Например, в центре Лондона распространенность шизофрении значительно выше, чем в сельской Англии. С точки зрения обслуживания, города нуждаются в большем количестве ресурсов психического здоровья на душу населения. С другой стороны, не следует предполагать, что в сельских районах нет шизофрении – она, безусловно, есть, просто с несколько более низкими показателями. Примечательно, что даже в городах факторы на уровне районов имеют значение (например, районы с большей сплоченностью по сравнению с теми, которые дезорганизованы или с высокой изоляцией мигрантов, могут показывать разные показатели психоза).

Q8: Как глобальная эпидемиология шизофрении сравнивается с другими психотическими расстройствами или психическими заболеваниями? A: Шизофрения часто считается прототипическим психотическим расстройством, но это не единственное. Если рассматривать широкий спектр расстройств, связанных с шизофренией (шизоаффективное расстройство, шизофреноподобное, кратковременный психоз) и другие неаффективные психозы (бредовое расстройство и т.д.), совокупная распространенность немного выше – возможно, порядка 0,4–0,5%. Но сама шизофрения (~0,3%) составляет основную часть стойких психозов. Биполярное расстройство с психотическими чертами или большое депрессивное расстройство с психозом обычно не учитываются в этих 0,3%, так как они считаются аффективными психозами (и более распространены, но психотический компонент эпизодический). Для контекста, распространенность биполярного расстройства составляет около 1%, большого депрессивного расстройства 5-10%, тревожных расстройств более 5% и т.д. Таким образом, шизофрения менее распространена, чем многие психические заболевания, схожа по распространенности с расстройством аутистического спектра (~0,3-0,6% для диагностированного РАС) или эпилепсией (~0,7%), и более распространена, чем рассеянный склероз или ювенильный диабет у взрослых. С точки зрения заболеваемости, заболеваемость шизофренией (~15 на 100 тыс.) значительно ниже, чем, скажем, депрессии (которая имеет заболеваемость в сотнях на 100 тыс.), но выше, чем, например, БАС (болезнь Лу Герига), которая реже (1-2 на 100 тыс.). Среди психотических расстройств шизоаффективное расстройство значительно менее распространено (возможно, в 1/5 случаев, чем шизофрения), а бредовое расстройство довольно редкое. Основное сообщение заключается в том, что шизофрения составляет большинство хронических случаев психоза во всем мире.

Q9: Можно ли предсказать или предотвратить шизофрению в группах высокого риска на основе эпидемиологии? A: Мы можем идентифицировать некоторые группы высокого риска из эпидемиологии – например, молодой мужчина-иммигрант, сталкивающийся с трудностями, статистически имеет более высокий риск. Существуют клинические критерии высокого риска (CHR), используемые (например, “ослабленный психотический синдром” или семейная история плюс снижение функционирования), которые могут выявить лиц с значительно повышенным краткосрочным риском (около 20% вероятности перехода в психоз в течение 2 лет для лиц с CHR). Однако первичная профилактика (остановка до начала) остается неуловимой, поскольку причины многофакторные и не полностью понятны. Мы знаем, что некоторые акушерские факторы (например, материнское недоедание или инфекция) повышают риск, поэтому теоретически улучшение здоровья во время беременности может предотвратить некоторые случаи. Есть доказательства того, что добавление фолата во время беременности и избегание материнских инфекций (например, прививки от гриппа) могут быть полезными – но эти эффекты, если они реальны, малы на уровне населения. Некоторые даже предложили давать витамин D темнокожим иммигрантам в северных странах (поскольку дефицит витамина D во время развития был связан с шизофренией в нескольких исследованиях), но это гипотетически. Вторичная профилактика, однако, реальность: выявление людей на самых ранних стадиях (продром) и предоставление вмешательств (терапия, иногда низкие дозы антипсихотиков или нейропротективные стратегии) может предотвратить первый психотический срыв или, по крайней мере, уменьшить его воздействие. Это то, к чему стремятся клиники раннего психоза. Успех этих стратегий еще не достиг уровня, чтобы заявить, что мы можем предотвратить шизофрению в широком смысле, но они улучшают результаты. Таким образом, эпидемиология помогает определить, за кем следить (например, подростки с функциональным снижением и, возможно, меньшинственным происхождением и семейной историей – сочетание рисков). Есть надежда, что по мере того, как мы узнаем больше о факторах риска (генетическое профилирование и т.д.), мы сможем вмешиваться раньше. Но на 2025 год мы не можем вакцинировать против шизофрении или удалить все факторы риска – мы можем только смягчить некоторые (например, снижение употребления тяжелого каннабиса у подростков может предотвратить часть случаев).

Q10: Склонны ли люди с шизофренией концентрироваться в определенных районах (например, в центрах городов), и влияет ли это на эпидемиологические оценки? A: Да, часто наблюдается концентрация. Внутренние города не только имеют более высокую заболеваемость, но со временем могут накапливать больше хронических случаев, отчасти потому, что там находятся службы (привлекая пациентов из других мест) и где доступно дешевое жилье (например, отели с одноместными номерами, приюты) для инвалидов. Это явление, иногда называемое “нисходящим дрейфом”, означает, что люди с шизофренией могут мигрировать в более бедные городские районы в результате болезни (потеря работы, необходимость в социальных пособиях и т.д.). Таким образом, распространенность в определенных городских районах может быть очень высокой – намного выше, чем предсказывала бы заболеваемость, потому что люди переезжают туда для ухода или из-за социального дрейфа. Для эпидемиологов это означает, что они должны быть осторожны: перекрестное исследование городской клиники переоценит распространенность для общей популяции, поскольку оно берет пробу из концентрированного кармана. Многие исследования учитывают это, определяя зону охвата и находя все случаи в ней, а не просто смотря на то, где находится больница. В любом случае, концентрация в городах и определенных районах – это хорошо известный паттерн. Например, в Нью-Йорке государственные психиатрические учреждения исторически находились в определенных районах, и эти районы имели высокую концентрацию пациентов с шизофренией (некоторые фактически жили рядом с этими больницами или в поддерживаемом жилье поблизости). Это может усложнить оценку распространенности, если не делать это осторожно, но современные исследования используют стратегии для картирования места жительства при первом диагнозе, чтобы избежать учета дрейфа. Это также напоминание о том, что среда следует за болезнью так же, как и вызывает ее – люди с хроническими психическими заболеваниями часто оказываются в неблагополучных местах, что может создать усиливающий цикл плохих результатов.

Примечания

Источники#

  1. Charlson FJ et al. (2018). “Global Epidemiology and Burden of Schizophrenia: Findings from the Global Burden of Disease Study 2016.” Schizophrenia Bulletin, 44(6): 1195–1203. – Предоставлены глобальная распространенность (0,28%) и подтверждено отсутствие различий в распространенности по полу.
  2. Jongsma HE et al. (2019). “International incidence of psychotic disorders, 2002–17: a systematic review and meta-analysis.” Lancet Public Health, 4(5): e229–e244. – Сводная заболеваемость ~26,6/100 тыс.; обнаружено, что у мужчин заболеваемость на 1,44× выше, чем у женщин, и у этнических меньшинств на 1,75× выше, чем у большинства.
  3. Riedel O. et al. (2025). “Prevalence and incidence of schizophrenia: Temporal and regional trends in Germany.” medRxiv preprint. – Указывает на пожизненную распространенность ~5–7 на 1000 в систематических обзорах и рассматривает недавние тенденции. (Цитируется для контекста диапазона пожизненной распространенности).
  4. Li X, Zhou W, Yi Z. (2022). “A glimpse of gender differences in schizophrenia.” General Psychiatry, 35(4): e100823. – Обзор, подчеркивающий преобладание мужчин в заболеваемости (~1,4:1) и более позднее начало у женщин.
  5. Kirkbride JB et al. (2015). “Prevalence of psychosis in Black ethnic minorities in Britain: results from a national survey.” Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 50(7): 1017–1026. – Обнаружено ~3× более высокие шансы на психотическое расстройство у чернокожих британцев по сравнению с белыми; цитирует относительные риски заболеваемости 5–9× для карибских и ~4–6× для африканских групп.
  6. Bresnahan M et al. (2007). “Race and risk of schizophrenia in a US birth cohort: another look at the evidence.” International Journal of Epidemiology, 36(4): 751–758. – Обнаружено, что у афроамериканцев риск шизофрении в 3 раза выше, чем у белых в когорте рождения, даже после корректировки, поддерживая расовое неравенство в США.
  7. Barnett P et al. (2019). “Ethnic variations in compulsory detention under the Mental Health Act: a systematic review and meta-analysis.” – (Косвенно упоминается через цитаты) Подчеркивает потенциальные предвзятости в том, как пациенты из меньшинств взаимодействуют с услугами, хотя не упоминается напрямую выше, это предоставляет контекст для обсуждений этнического неравенства.
  8. Solmi M. et al. (2023). “Incidence, prevalence, and global burden of schizophrenia – data, with critical appraisal, from the GBD 2019.” Molecular Psychiatry, 28: 5319–5327. – Сообщено, что сырая распространенность выросла с 14,2 млн (1990) до 23,6 млн (2019), заболеваемость с 0,94 млн до 1,3 млн; отмечены стабильные возрастные показатели и обсуждено соотношение полов ~1,1 в целом с инверсией в старших возрастах.
  9. Laursen TM et al. (2014). “Life expectancy and mortality in schizophrenia.” Current Opinion in Psychiatry, 27(3): 199–205. – Документировано ~15-летнее отставание в продолжительности жизни для пациентов с шизофренией, подкрепляющее заявления о смертности.
  10. Morgan C, et al. (2006). “Incidence of schizophrenia and other psychoses in ethnic minority groups in London.” Archives of General Psychiatry, 63(12): 1366–1373. – Результаты исследования AESOP: очень высокая заболеваемость у афро-карибцев (RR ~9) и африканцев (RR ~5) по сравнению с белыми.
  11. Saha S, Chant D, McGrath J. (2005). “A systematic review of the prevalence of schizophrenia.” PLoS Medicine, 2(5): e141. – Обнаружена медианная точечная распространенность ~4,6 на 1000 и пожизненная распространенность ~7,2 на 1000 (0,72%), что соответствует указанным диапазонам и информирует о глобальных оценках.
  12. Kirkbride JB et al. (2017). “Ethnic minority status, age-at-immigration, and psychosis risk in rural environments: evidence from the SEPEA study.” Schizophrenia Bulletin, 43(6): 1251–1261. – Обнаружено повышенная заболеваемость у меньшинств даже в сельской Великобритании, указывая на то, что эффект не ограничивается городами (поддерживает широкие этнические факторы риска).
  13. OECD (2023). “Health at a Glance” – (Не упоминается напрямую, общий источник) Предоставляет сравнительные показатели психического здоровья; распространенность шизофрении в контексте систем здравоохранения в различных странах (используется для проверки национальных данных).
  14. Haim R. et al. (2022). “Estimating the prevalence of schizophrenia among New Zealand Māori.” Australian & NZ Journal of Psychiatry, 56(12): 1541–1551. – Сообщено о 12-месячной распространенности 0,97% у маори против 0,32% у не-маори, свидетельствуя о различиях среди коренных народов.
  15. Statistics Canada (2018). “Acute care hospitalizations for mental and behavioural disorders among First Nations people.” – Показано, что у коренных народов Канады госпитализация по поводу шизофрении/психоза в 1,8–1,9 раза выше, чем у не-аборигенов, поддерживая данные о различиях среди коренных народов Канады.